【专题】
在重庆，一位80多岁的老人在接受了10年慢阻肺病规范管理后，能从山脚的家爬上百米台阶去赶集了。慢阻肺病的规范化管理无疑改善了许许多多“老病号”的生活质量。特别是，国家卫生健康委、财政部等部门于2024年发布相关文件，将慢阻肺病纳入国家基本公共卫生服务项目，这标志着我国在慢性呼吸系统疾病防治方面迈出了重要一步，这也让陆军军医大学第二附属医院呼吸内科主任徐智感受到了更大的责任和更紧迫的使命。日前，徐智在接受专题采访时，向记者分享了慢阻肺病规范治疗的现实意义。
打破居民认知困境
记者采访的当天上午，陆军军医大学第二附属医院呼吸内科诊室外的走廊里，候诊的患者大多头发花白，不少人手中拿着肺部CT片。“我国有近1亿的慢阻肺病患者，40岁以上人群发病率很高。”徐智告诉记者，慢阻肺病虽发病率高，但与冠心病等疾病相比，居民对慢阻肺病的认识却普遍不足，许多农村地区的老人们甚至从未听说过这个疾病。
展开剩余79%由于认知不足，慢阻肺病的预防和治疗往往不够及时，很多患者在确诊时，生活已经受到严重影响，包括对工作效率和自然寿命的影响。“肺脏具有强大的代偿功能，我们的肺平时大概只使用了一半的功能，就像一座储备丰富的水库。只有当功能损失较大时，症状才会明显显现。”徐智解释道，正是这种生理特点使得慢阻肺病的早期诊断尤为困难，许多患者直到爬楼气促、日常活动受限时才就医，而此时肺功能往往已经遭受了不可逆损伤。
诊断与治疗的双重突破
“诊断比治疗更重要，因为诊断是所有治疗的起点。”在徐智看来，慢阻肺病的诊疗正在经历从粗放到精细的深刻变革。
在诊断层面，肺功能检查是金标准，但不再唯一。影像学检查如胸部CT可以辅助判断肺气肿程度和类型，六分钟步行试验则能评估患者实际活动耐力，特别适用于无法配合传统肺功能检查的老年患者。在治疗策略层面，慢阻肺病管理已形成分层、分期的精准体系，可将患者分为三类，分别为急性加重期就诊患者、筛查发现的早期患者和稳定期长期管理患者。针对不同类型的患者，治疗目标和策略亦不同。
对于稳定期患者，治疗聚焦三大核心目标，即缓解症状、改善生活质量和预防减少急性加重。徐智用生动的比喻解释治疗原理：“呼吸的过程就像操作拉风箱一样，如果入风口被堵住一半，拉动就会特别费力。治疗要做的就是打开这个‘入风口’。”要打开“入风口”，吸入治疗则有其天然优势，与传统口服或静脉给药相比，吸入药物直接作用于呼吸道，避免了肝脏的“首过效应”，能以最小剂量达到最佳治疗效果，同时显著减少副作用。
徐智进一步介绍，在药物选择上，临床医生会根据患者的具体情况制定个体化方案。轻度患者可能仅需单一支气管扩张剂；中度患者通常需要双联支气管扩张剂；而对于重度或高风险患者，则要采用含吸入性糖皮质激素+双支扩剂的三联疗法。
“需要注意的是，急性加重是慢阻肺病病程中的关键转折点。”徐智指出，患者首次急性加重后5年生存率仅有50%左右，每一次急性加重都可能导致肺功能“断崖式下降”。因此，治疗的核心目标之一就是尽可能减少急性加重发生。“对于已经发生急性加重的患者，治疗需全面升级，包括控制感染、强化支气管扩张、必要时使用呼吸机辅助通气。”徐智介绍，急性加重期的规范处理直接影响患者长期预后。
治疗方案的进阶选择
徐智介绍，临床上，这类患者通常对吸入性糖皮质激素反应良好。因此，首选规范化的吸入激素治疗能有效控制炎症、减少急性加重。若治疗效果不佳，仍频繁出现急性加重、肺功能快速下降，则需警惕可能存在的气道重塑风险，此时若长期依赖口服激素，可能带来血糖升高、骨质疏松等显著副作用。
对于这部分经规范治疗后仍控制不理想的2型炎症型慢阻肺病患者，徐智认为，可考虑启用生物制剂进行精准靶向治疗。目前主要的生物制剂针对白介素-5（IL-5）或其受体（IL-5R），以及白介素-4受体（IL-4R）等关键炎症通路，通过阻断信号传递，从源头上抑制2型炎症。
徐智强调，生物制剂是重要的治疗进阶选择，但绝非一线药物，必须严格把握适应证。治疗应遵循阶梯式原则：先进行精准评估（嗜酸性粒细胞计数、FeNO检测与临床特征结合），再规范使用基础治疗，疗效不佳时才考虑升级。这既能实现个体化精准治疗，也能避免药物滥用，为难以控制的2型炎症型慢阻肺病患者提供新的有效管理策略。
管理与依从性亟待提升
据了解，慢阻肺病很少单独存在，“心肺不分家”这一传统医学观点在现代医学中已得到诸多印证。长期的慢阻肺病可诱发肺动脉高压，最终发展为慢性肺源性心脏病。同时，慢阻肺病患者的肺癌发病率也显著高于普通人群，这与长期慢性炎症状态和共同危险因素密切相关。
徐智分享了一个典型病例：一位肺癌合并重度慢阻肺病的患者，原本因肺功能太差无法手术，经过系统的呼吸康复和治疗后，肺功能改善达到手术标准，最终成功接受肺癌根治手术。“这充分体现了共病综合管理的价值。”徐智还介绍，患者依从性差是慢阻肺病长期管理的主要障碍，“许多患者症状稍有缓解就自行停药，或一边治疗一边继续吸烟，严重影响治疗效果”。
第一位患者在70多岁时开始接受系统管理。此前每年因急性加重住院2至3次，经过规范用药指导、家属监督和定期随访，十年间急性加重频率大幅降低，生活质量显著提升。“这位老人住在山坡上，需要爬上百级台阶才能到公路，接受规范管理前他几乎不出门，规范管理后，他经常自己爬台阶去镇上集市。”徐智回忆。第二个患者是位高级技工，长期粉尘暴露和吸烟导致其每年需多次入住重症监护室，后来通过规范吸入治疗、家庭呼吸机和长期氧疗的综合管理，他成功摆脱了频繁住院的困境。
在预防层面，徐智提出了三点核心建议：戒烟是最有效的预防措施；职业暴露人群应加强防护；高危人群应定期进行肺功能筛查。他特别指出，肺功能检测已纳入国家基本公共卫生项目，许多社区可提供免费筛查服务。“期待未来构建医院—社区—家庭联动的慢性病管理体系，利用智能穿戴设备、患者管理程序等新技术，实现全周期健康管理。”徐智说。
文：谢文博
编辑：杨金伟
审核：孙梦
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